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安全衛生関係主要様式

以下の様式をダウンロードし、汎用プリンタ等で白黒印刷していただいたものを届出に利用できます。

  (OCR帳票)
 

● 労働者死傷病報告(休業4日以上)(様式第23号)
● 各種健康診断結果報告書

  • 定期健康診断結果報告書様式
  • 特定化学物質健康診断結果報告書(特化則様式第3号)
  • 有機溶剤等健康診断結果報告書(有機則様式第3号の2)
  • 鉛健康診断結果報告書(鉛則様式第3号)
  • 四アルキル鉛健康診断結果報告書(四鉛則様式第3号)
  • 高気圧業務健康診断結果報告書(高圧則様式第2号)
  • 電離放射線健康診断結果報告書(電離則様式第2号)
  • 石綿健康診断結果報告書(石綿則様式第3号)
  • じん肺健康管理実施状況報告(じん肺則様式第8号)
  • 指導勧奨による特殊健康診断結果報告書 

●  心理的な負担の程度を把握するための検査結果等報告書

 

● 免許申請書(安衛則様式第12号)

● 所持免許申告欄(安衛則様式第12号(別紙))

注意1 ダウンロードした免許申請書(安衛則様式第12号)を使用される場合は、

     申請書に写真を貼付せず、写真裏面に氏名を記載の上、免許申請用封筒の中に同封してください。

注意2 免許証を紛失され、再交付を申請される場合は、「免許証滅失事由書」を申請書に添付してください。

              ◎免許証滅失事由書(56KB; Word)      

 

● 総括安全衛生管理者・安全管理者・衛生管理者・産業医選任報告(安衛則様式第3号)

● 有害物ばく露作業報告書(安衛則様式第21号の7)  

 

(注意事項)

以上の様式(帳票)は機械で読み取りを行いますので、帳票を印刷される場合は、

 (1) 印刷は、白色80%以上のA4普通紙をご利用ください。

 (2) 印刷は、Adobe Readerの印刷機能をご利用ください。

 (3) 印刷設定にて、ページの拡大/縮小は行わないでください。

 


(OCR帳票以外) 

 

● 労働安全衛生規則関係

  • 労働者死傷病報告(休業4日未満)(様式第24号)
  • 共同企業体代表者(変更)届(様式第1号)
  • 健康診断個人票(雇入時)(様式第5号(1))
  • 健康診断個人票(様式第5号(2)) 
  • 海外派遣労働者健康診断個人票(派遣前・帰国後)(様式第5号(3))
  • 建設工事・土石採取計画届(様式第21号) 
  • 建設物・機械等設置・移転・変更届(様式第20号) 
  • 事故報告書(様式第22号)
  • 各種技能講習・運転実技講習申込書 (様式第15号)

       等

      ◎特定元方事業者等の事業開始報告(任意

 

●  ボイラー及び圧力容器安全規則関係

              (ボイラー等)

  • 製造許可申請書(様式第1号)
  • 構造検査申請書(様式第2号)
  • ボイラー設置届(様式第11号)
  • ボイラー設置報告書(様式第12号)
  • 使用検査申請書(様式第13号)
  • 落成検査申請書(様式第15号)
  • 検査証再交付・書替申請書(様式第16号)
  • 変更届(様式第20号)
  • 変更検査申請書(様式第21号)
  • 使用再開検査申請書(様式第22号)
  • 休止・廃止報告書(任意様式)

(第1種圧力容器)

  • 第一種圧力容器明細書(様式第23号)
  • 第一種圧力容器設置届(様式第24号)

(小型ボイラー)

  • 小型ボイラー設置報告書(様式第26号)

 

●  クレーン等安全規則関係

(クレーン等)

  • 製造許可申請書(様式第1号)
  • クレーン設置届(様式第2号)
  • クレーン明細書(様式第3号)
  • 落成検査申請書(様式第4号)
  • 検査証再交付・書替申請書(様式第8号)
  • 設置報告書(様式第9号)
  • 変更届(様式第12号)
  • 変更検査申請書(様式第13号)
  • 休止・廃止報告書(任意様式)

(移動式クレーン)

  • 移動式クレーン製造検査申請書(様式第15号)
  • 移動式クレーン明細書(様式第16号)
  • 移動式クレーン使用検査申請書(様式第19号)

(デリック)

  • デリック設置届(様式第23号)
  • デリック明細書(様式第24号)
  • デリック設置報告書(様式第25号)

(エレベーター)

  • エレベーター設置届(様式第26号)
  • エレベーター明細書(様式第27号)
  • 設置報告書(様式第29号)

(建設用リフト)

  • 建設用リフト設置届(様式第30号)
  • 建設用リフト明細書(様式第31号)

 

● ゴンドラ安全規則関係

● 有機溶剤中毒予防規則関係

● 鉛中毒予防規則関係

● 四アルキル鉛中毒予防関係

● 特定化学物質障害予防規則関係

● 高気圧作業安全衛生規則関係

● 電離放射線障害防止規則関係

● 粉じん障害防止規則関係

● 石綿障害予防規則関係

● 労働安全衛生法及びこれに基づく命令に係る登録及び指定に関する省令関係

● 機械等検定規則関係

● 作業環境測定法施行規則関係

● じん肺法施行規則関係 

  • エックス線写真等の提出書(様式第2号)
  • じん肺健康診断結果証明書(様式第3号)
  • じん肺管理区分決定申請書(様式第6号)

 

※各リンク先は厚生労働省ホームページとなっています。(◎を除く。)

※労働安全衛生関係法令の様式を全て掲示しているわけではありません。掲示していない様式については、今後順次拡大していく予定です。

  掲示していない様式など、ご不明は点については、高知労働局労働基準部健康安全課(TEL:088-885-6023)又は最寄りの労働基準監督署にお問い合わせください。

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